Rheumatoid arthritis

Oka

A betegség pontos kiváltó oka jelenleg nem ismert. Feltételezések szerint különböző környezeti hatások válthatják ki a betegséget az arra genetikai hajlammal rendelkező egyénekben. A genetikai meghatározottság jelentős, a kockázat 50 százalékban genetikai, mely öröklődik. A betegség gyakrabban jelentkezik a HLA-DR1 (HLA-DRB1*01) és a HLA-DR4 (HLA-DRB1*04) allélekkel rendelkező egyénekben. A HLA-DR1 és HLA-DR4 gének előfordulási gyakorisága jelentős földrajzbeli különbségeket mutat, egy 2005-ös magyar tanulmányban az Északkelet-Magyarországon vizsgált RA-s betegek 31,3 százalékában volt jelen a HLA-DR4, míg az egészségesekben ez csak 10,9 százalékot tett ki. A HLA-DR1 vonatkozásában ugyanez 32,5, illetve 18,1 százalék volt.

A genetikai hajlam mellett a környezeti tényezők is fontosak, a legtöbb adat a dohányzással kapcsolatban áll rendelkezésre, melyről bizonyított, hogy növeli a betegség kialakulásának valószínűségét. A dohányzáson kívül az elhízást, stresszt, sok kávét, ill. különböző fertőzéseket is kapcsolatba hozták a betegséggel, elsősorban vírusokat. A legtöbbet a herpeszvírusok közé tartozó Epstein-Barr vírus (EBV), HÍV, Parvovírus, Hepatitis C, B, HPV, valamint baktériumok is szóba kerültek: Chlamydia, E. coli.

Az ugyanakkor kérdéses, hogy ez oka, vagy inkább következménye a betegségnek, lehetséges ugyanis, hogy az RA-s betegekben az immunrendszer zavarai következtében könnyebben reaktiválódik a vírus, és ez okozza a fent említett eltéréseket.

Újabban sokat vizsgált terület az emberi baktériumflóra szerepe az immunrendszer működésében és az autoimmunitás kialakulásában. Reumatoid artritiszben elsősorban a bélrendszeri mikrobiom került a kutatások középpontjába, bár szerepének pontos tisztázása további vizsgálatokat igényel.

Ismert, hogy RA-s betegekben gyakoribb a D-vitamin hiány, azonban itt sem világos, hogy ez oka vagy pedig következménye a betegségnek. Mindazonáltal egyre több adat áll rendelkezésre a D-vitamin immunmoduláns szerepéről, és vizsgálják a D-vitamin pótlás terápiás hatásait is.

Tünetek

A tünetek lassan, hetek-hónapok alatt fejlődnek ki. A gyulladt ízület különösen reggelente, ébredés után, illetve huzamosabb inaktivitás, pihentetés utáni ismételt mozgatásra fájdalmas. Típusos a hosszan, kb. 30-60 percen át tartó reggeli ízületi merevség, az ízületet a betegnek fokozatosan „be kell járatnia”. Ez segíthet elkülöníteni a nem gyulladásos eredetű ízületi bántalmaktól (pl. osteoarthrosis, porckopás), ahol a reggeli merevség nem olyan meghatározó és a fájdalom az ízület további mozgatására csak fokozódik.

Egyéb szervek károsodása

• A reumatoid artritisz az ízületek mellett leggyakrabban a bőrt érinti, a betegek kb. 30 százalékában ún. reumás csomók alakulnak ki a bőrben, elsősorban a csontok kitüremkedései felett. Vaszkulitisz is megjelenhet.
• A betegség gyakran érinti a légzőrendszert, bár az érintettség sokszor tünetmentes, így klinikailag nem kerül felismerésre. A mellhártya érintettsége gyakori, boncolások alapján a betegek kb. 50 százalékában jelen van, azonban klinikailag csak az esetek mintegy 10 százalékában észlelik.

 

• A betegségben szenvedőkben nagyobb gyakorisággal alakulnak szív-érrendszeri problémák, gyakoribb például az érelmeszesedés (atherosclerosis), a szívinfarktus és az agyi érkatasztrófa is. Az RA-s nőbetegek kockázata szívinfaktusra például kb. kétszerese az egészséges nőkhöz képest, 10 éves betegségfennállást követően már a háromszorosa. A leggyakoribb szívérintettség a szívburok gyulladása (pericarditis), mely azonban az esetek zömében tünetmentes. A szívburok mellett a szívizom (myocarditis) vagy a szívbelhártya is begyulladhat (endocarditis), a szívizomban hegesedés alakulhat ki, mely ingerületvezetési zavarokhoz vezethet. Reumatoid csomók képződhetnek a szívbillentyűkön is, kiáramlási akadályt okozva. A szív-érrendszeri kockázatot növeli a beteg reumatoid faktor pozitivitása.

 

• A reumatoid artritisz többféleképpen is érintheti a szemet. A leggyakrabban, a betegek mintegy 10 százalékában szemszárazság és következményes szaru- és kötőhártya gyulladás alakul ki. Súlyosabb az ínhártya direkt gyulladás, mely a szisztémás érgyulladás részjelensége. Ritka, a látást is veszélyeztető állapot a szaruhártya kifekélyesedéssel járó gyulladása.

 

• A tartós gyulladás a szervezetben ritkán szisztémás AA amiloidózist okozhat, mivel a gyulladásos citokinek hatására fokozódik az akut fázis reakció során a májsejtekben keletkező szérum amiloid A protein (SAA) termelése, mely ezt követően különböző szervekben, többek között a vesékben is lerakódhat.

 

• A vérszegénység a leggyakoribb hematológiai manifesztációja a betegségnek, mely általános gyengeséget, fáradékonyságot és szapora szívverést okozhat. Vérszegénység többféleképpen is kialakulhat a betegben, leginkább a krónikus gyulladás miatti tartós vashiány következtében lép fel. A vasat elsősorban az aktivált makrofágok veszik fel. A csökkent fehérvérsejtszám (leukopenia), lépmegnagyobbodás és a reumatoid artritisz együttes előfordulása esetén a betegségre Felty-szindrómaként hivatkoznak, mely azonban ritka, a reumatoid artritiszes betegek kevesebb mint 1 százalékában lép fel.

 

• A reumatoid artritisz változó súlyosságú neurológiai érintettséggel járhat. A betegség egyaránt érintheti a környéki és a központi idegrendszert. Az idegrendszeri tünetek hátterében állhatnak az ízületi deformitások, a szisztémás gyulladásos reakció, vagy épp a betegség kezelésében használt gyógyszerek. A környéki idegrendszeri bántalmak egy részét a betegségre jellemző szisztémás érgyulladás okozza (pl. mononeuritis multiplex), más részük pedig az ízületeknél haladó idegek összenyomása következtében alakul ki az ízületi duzzanat vagy deformitás miatt (pl. kéztőalagút szindróma, angolul Carpal tunnel syndrome). A betegségben szenvedőknél a gerinc szalagjainak gyengesége miatt előfordulhat a nyaki csigolyák spontán elmozdulása (pl. atlantoaxialis subluxatio), mely lehet teljesen tünetmentes is, de a gerincvelő sérülésének lehetősége miatt komoly jelentőséggel bír, ugyanis súlyos esetben a beteg nyaktól lefelé megbénulhat vagy hirtelen meghalhat.

 

Diagnosztika

A betegség diagnózisa alapvetően klinikai, a beteg panaszain és a fizikális vizsgálat során talált eltéréseken alapul. Az ízületek gyulladása mellett a betegnek lehetnek általános panaszai is, pl. fáradékonyság vagy étvágytalanság, illetve a betegség elsőként valamilyen extraartikulátis érintettséggel is jelentkezhet. Ezeket egészítik ki a képalkotó és a laborvizsgálatok, mely utóbbiak egyúttal a betegség várható agresszivitásáról is hordoznak információt.

A betegség amerikai diagnosztikus kritériumait 1987-ben dolgozták ki, mely azonban alkalmatlan volt a betegség korai stádiumban történő diagnosztizálására és inkább csak előrehaladott betegség esetén volt használható, ezért 2010-ben átdolgozták és megszületett a 2010-es amerikai-európai közös kritériumrendszer.

A reumatoid artritisz 2010-es ACR-EULAR klasszifikációja:
Kritérium	Jellemzők	Pontok
A, Az érintett ízületek száma:	1 nagy ízület 2 -10 nagy ízület 1-3 kis ízület 4-10 kis ízület > 10 ízület (legalább 1 kis ízület)	0 1 2 3 5
B, Szerológia:	Reumatoid faktor (RF) és ACPA negatív Alacsony titerű RF vagy ACPA pozitivitás Magas titerű RF vagy ACPA pozitivitás	0 2 3
C, Akut fázis reakció:	Normális C-reaktív protein (CRP) és süllyedés (We) Abnormális CRP vagy We	0 1
D, A tünetek időtartama:	< 6 hét ≥ 6 hét	0 1
A beosztás azon betegekre alkalmazható, akikben legalább egy ízület definitív szinovitisze áll fenn és a szinovitisz nem magyarázható más betegséggel. 6 vagy afeletti pontszám esetén RA diagnosztizálható.

 

A betegség során a különböző szervekben és szövetekben lezajló gyulladásos folyamatok viszonylag jól ismertek, azonban a kiváltó tényezőkről és arról, hogy azok miként váltják ki a kórképet, meglehetősen kevés ismeret áll rendelkezésre. Az bizonyított, hogy az RA-s betegekben már jóval (akár évekkel) a betegség megjelenése előtt kialakul az autoimmunitás és jelen vannak a kórképre jellemző autoantitestek a vérükben. Az is ismert, hogy az antitestek szintjeinek emelkedésével párhuzamosan csökken a betegség klinikai megjelenésig hátralévő idő. Az antitestekhez hasonlóan a gyulladásos citokinek, illetve a gyulladást jelző C-reaktív protein (CRP) szintje is emelkedett már a tünetek megjelenése előtt. A betegségre az SLE-vel ellentétben nem a keringő antitestek lerakódása jellemző. 

Laborvizsgálatok

• Teljes vérkép
• Süllyedés 
• CRP
• Reuma faktor (pozitív esetben RF IgG, IgA, IgM)
• IL-6 
• CCP (anti-CCP/ ciklikus citrullinált peptid, filaggrin elleni antitest) 
• ANA/ENA szűrés (esetleg ANA-HEp2 is) 
• Anticardiolipin 
• ds-DNA
• Vas
• Ferritin
• Vesefunkció
• Májfunkció
• C3
• C4
• Immunglobulinok (IgG,IgA, IgM) 

Az egyszerű laborvizsgálatok közül kiemelendő az emelkedett C-reaktív protein (CRP) és a gyorsult vörösvérsejt süllyedés (We), melyek nem-specifikus jelei a szervezetben zajló krónikus gyulladásnak. Ugyancsak fontos a teljes vérkép, illetve a máj- és vesefunkciók vizsgálata, ezen szervek esetleges érintettsége miatt. Ezeket a különböző autoantitestek kimutatása követi, melyek közül az egyik legrégebb óta ismert a reumatoid faktor, mely tulajdonképpen az IgG típusú immunglobulin Maga az RF leggyakrabban IgM, IgG vagy IgA alosztályú, ritkábban IgE, kimutatása pedig ELISA-val történik. A reumatoid faktor hiánya nem zárja ki a betegséget, az RA-s betegek kb. 70 százalékában mutatható ki az RF, hiányában a betegségre rendszerint szeronegatív RA-ként szoktak hivatkozni. Az RF pozitivitás prognosztikai információt is hordoz, továbbá a szintjének monitorozása alkalmas a beteg követésére, és segíthet a terápia hatékonyságának megítélésében is.Ismert, hogy a magas RF titer növeli az extraartikuláris szövődmények esélyét, és ezekben a betegekben magasabb a mortalitás is, elsősorban a szív-érrendszeri és a légzőszervi komplikációk miatt. Az RF azonban nem-specifikus a reumatoid artritiszre, más kórállapotokban is jelen lehet, illetve az egészséges populáció kis százalékában is előfordul.
A betegség diagnosztikájában szintén fontos szerep jut az ACPA (anti-citrullinált protein antitest) kimutatásának. Az ACPA meghatározása is ELISA módszerrel történik, és bár a reuma faktorhoz hasonlóan ez sem minden betegben pozitív, specificitása azonban sokkal magasabb, más betegségekben nem jellemző az előfordulása.  A diagnosztikában elterjedten használják az ún. ciklikus citrullinált peptid (CCP) alapú ELISA-kat. A CCP egy mesterségesen létrehozott peptidszakasz, a vele reagáló antitestek (anti-CCP) kimutatása RA specifikus. 

 

Forrás: (webbeteg, wiki)