Lupusz, vagy pillangóbetegség

A szisztémás lupus erythematosus (SLE) krónikus autoimmun kötőszöveti betegség. Tünetei, az általa okozott panaszok nem specifikusak. A diagnózis is a klinikai kép és a laboratóriumi eltérések együttesén kell alapuljon. Több szervet érintő rendszerbetegség.

Az American College of Rheumatology (ACR) ajánlása szerint az alábbi 11 kritériumból 4 teljesülése esetén nagy az SLE valószínűsége.

 

  1. pillangószárny-erythema
  2. discoid lupus
  3. fényérzékenység
  4. nyálkahártya-fekély
  5. arthritis
  6. nephropathia (proteinuria, cylindruria)
  7. serositis (Pleuritis / pericarditis/ peritonitis)
  8. neuropsychiatriai tünetek
  9. vérkép-eltérések (hemolitikus anémia, vagy leukopénia
  10. autoantitestek (anti-DNS antitestek vagy anti-Sm antitestek vagy antifoszfolipid antitestek)
  11. antinukleáris antitest jelenléte

Látható, hogy a 11 kritérium túlnyomó hányada (aspecifikus) klinikai eltérés, nem jellegzetes laboratóriumi eredmény. Azaz: laboratóriumi vizsgálat alapján nem lehet a betegséget diagnosztizálni, ezzel a betegeket kiszűrni. A laboratórium szerepe SLE-ben a felvetett gyanú megerősítése, illetve a betegség súlyosságának a monitorozása.

 

Az SLE a B- és a T-sejtek funkciózavarával járó autoimmun kórkép. Ennek részeként a betegségre általánosan jellemző különböző autoantitestek megjelenése. Ezek közül a leggyakrabban az alábbiakat vizsgáljuk:

 

Antinukleáris antitestek (ANA)

Az ANA(sejtmag) -pozitív személyek többségénél nem áll fenn SLE. Bár az ANA igen szenzitív SLE-re, az ANA-pozitivitás, különösen rossz állapotú idősebb betegeknél, gyakori. Ennek következtében az ANA-meghatározás pozitív prediktív értéke nem válogatott populációkban, illetve alacsony titerekben alacsony SLE-re. Bár beszámoltak már „ANA-negatív” SLE-ről, nem világos, hogy ez technikai műtermékként értékelendő, vagy valóban létezik a SLE-betegeknek egy ilyen alcsoportja. Az ARA kritériumai között szerepel az autoantitestek „kóros” titere kifejezés, ugyanakkor nem adnak meg olyan határértékeket, melyek abszolút módon elkülönítik a normális és kóros értékeket. Az ANA hiánya 1/160 titerben vagy az alatt igen valószínűtlenné teszi a SLE diagnózisát. ANA-pozitív személyeknél specifikusabb és pontosabb vizsgálatokat is kell végezni az autoantitest-specificitás meghatározására. 

Az SLE-ben legtöbbet kért ANA teszt végzése akkor indokolt, ha a beteg kórelőzménye, a fizikális leletek és más laboratóriumi tesztek alapján megalapozott a gyanú a betegség fennállására. A pozitív ANA-teszttel társuló kórállapotok, illetve a pozitív ANA-eredményt mutató egészséges személyek nagy száma miatt azonban az ANA-teszt nem használható a SLE vagy más reumatológiai betegségek általános szűrésére. Ha kevés tünet és klinikai jel támasztja alá a gyanút, az adott betegség vizsgálat előtti valószínűsége csekély. A pozitív ANA-lelet ebben az esetben nagy valószínűséggel álpozitív, így nem javítja a betegség kimutatásának esélyét, és felesleges további kivizsgálásokhoz vezethet. Ha viszont a beteg panaszai és klinikai tünetei határozottan az adott kórképre utalnak, a betegség vizsgálat előtti valószínűsége nagyobb. Ilyen körülmények között a pozitív ANA-eredmény segíthet a diagnózis megerősítésében.                       

ELISA módszer esetén az antitestek szintjét titerben adják meg. A titer azt jelzi, hogy meddig lehet a szérumot hígítani úgy, hogy a reagenssel a mintában levő antitest precipitáljon. SLE esetében a kritériumok 1:40-s titer fölé való emelkedést definiálnak. Az ANA-teszt eredménye azonban nem specifikus SLE-re. Egy 15 nemzetközi laboratórium részvételével lefolytatott vizsgálat szerint az átlagpopulációban az ANA-teszt 1:40 hígításban a személyek 32 százalékánál, míg 1:160 hígításban 5 százalékban pozitív. SLE hiányában a pozitív ANA-teszt leggyakrabban egyéb kötőszöveti betegségre vezethető vissza. Gyakran társulnak pozitív ANA-teszttel az alábbi kórképek: Sjögren-szindróma (az érintett betegek 68 százalékánál), scleroderma (40−75 százalék), rheumatoidarthritis (25−50 százalék) és juvenilis rheumatoid arthritis (16 százalék).

Az ANA-titerek meghatározásának eredményeit a laboratóriumnak meg kell adnia 1:40 és 1:160 hígításban is. Az álpozitív ANA-titerek magas aránya miatt nem javallt az ANA vagy más autoantitestek titerének meghatározása SLE irányában azokban az esetekben, amikor csak izolált myalgia vagy arthralgia áll fenn. Ha mégis (indokolatlanul) sor került az ANA-tesztre és ennek eredménye pozitív, akkor a pozitív ANA-teszt önmagában nem tesz szükségessé további kivizsgálást. A szignifikánsan emelkedett titert érdemes ismételten 6−12 hónap múlva újra meghatározni.

Myositis és szimmetrikus polyarthritis esetén, ha a klinikum nyilvánvaló fertőzés vagy neoplasma ellen szól, kötőszöveti betegségre feltétlenül gondolni kell, az ANA teszt ilyenkor hasznos lehet. További klinikai jelek (különösen, ha ezek közül egyidejűleg több egyszerre fennáll), amik kötőszöveti betegségre utalhatnak: emelkedett gyulladásos paraméterek, Raynaud-jelenség, cytopenia, ismeretlen eredetű láz, sicca tünetcsoport, pericarditis, pleuritis, bőrtünetek, nephritis jelei, intersticiális tüdőbetegség jelei, újkeletű fejfájás. Önmagában nem diagnosztikai értékű.

 

Anti-DNA antitestek

Anti-dsDNA ( kettős szálú DNS ) SLE-s betegek 75%-ában jelen van, diagnisztikai jelentőséggel bír, specifikus a lupuszra. A titere egyenesen arányos a betegség aktivitásával. Jelenléte megnöveli a vesekárosodás kockázatát.  A dsDNA-antitestek jelenléte szisztémás lupushoz és nephritishez társul, szubakut szubkután lupushoz és discoid lupushoz azonban nem. Az anti-dsDNA kimutatására az arany standard módszert egyelőre még nem határozták meg. Az Egyesült Királyságban a leggyakrabban alkalmazott technika a dsDNA ELISA, a Crithidia luciliae IIF (CLIF) vagy a Farr-immunprecipitációs teszt. A diagnózis felállításához a specifikus tesztek szükségesek, míg a szenzitív módszerek hasznosabbak lehetnek a betegség lefolyásának nyomonkövetésében. A kettős szálú DNS antigén (anti-dsDNA) és a Sm nukleáris antigén elleni antitest (anti-Sm) meghatározása hasznos lehet azokban az esetekben, ahol az ANA-teszt pozitív, ugyanakkor nem állnak fenn az SLE egyéb diagnosztikai kritériumai. Az anti-dsDNA és anti-Sm (különösen magas titerben) igen specifikus szisztémás lupus erythematosusra, szenzitivitásuk ugyanakkor gyenge. A fentieken túl nem javasolt egyéb autoantitestek meghatározása az egyértelmű ANA-pozitív esetekben (a további autoantitest-kimutatások diagnosztikai haszna nem igazolt).

 

Antihiszton antitestek

A SLE-betegek körülbelül 50−80 százalékánál mutathatók ki IgG és IgM antihiszton antitestek immunblotting (IB) módszerrel vagy ELISA-val. Az antihiszton antitestek titerei a betegség aktivitását tükrözhetik, azonban nem specifikusak SLE-re , és nem képesek különbséget tenni a gyógyszer indukálta SLE és az idiopátiás SLE között. A gyógyszer által indukált antitestek gyakran IgM természetűek, és klinikai manifesztációk nélkül is jelen lehetnek.

 

ENA-ellenes antitestek

Ro(SS-A9) és La(SS-B) elleni antitestek SLE és Sjögren-szindróma kapcsán mutathatók ki. Egyik sem specifikus SLE-re, és mindkettő hasznos azokban az esetekben, amikor anti-dsDNA nincs jelen. Kevés bizonyíték van arra, hogy az anti-ENA specificitása vagy titere a SLE aktivitását tükrözik, de az anti-Ro a szubakut kután lupus erythematosus bőrérintettségével és kongenitális szívblokkal társul. Az anti-Sm magas titere kielégíti az ARA SLE-re vonatkozó kritériumait és erősen SLE-specifikus, bár ELISA/immunprecipitációs tesztekkel alacsony titerű anti-SM jelenlétéről számoltak be más kórképekben. Az anti-RNP gyakoribb és kevésbé specifikus SLE-re. Anti-SM ( sejtmag ) SLE-s betegek 30%-ában van jelen. Hiánya nem zárja ki a betegség meglétét. Anti ENA / SSA-SSB ( RNS fehérjék Ro, Anti-La ) általában együtt jelennek meg és 65%-ában van jelen SLE-s betegben. Hiánya nem zárja ki a lupusz meglétét. Sjögren szindrómában is megjelenhet.    

 

Riboszomális P antitestek

A kimutatott antiriboszomális antitestek neuropszichiátriai SLE-hez társulnak, bár prediktív értékük nem tisztázott és ellentmondásos. Aktív SLE kapcsán a titerek emelkednek.

 

Antifoszfolipid antitestek

Antifoszfolipidek ( sejtmembrán ) SLE-s betegek 60%-ában jelen van. Megléte esetén nagyobb a trombózis, koraszülés vetélés kockázata. Antikardiolipin antitestek (ACA, anticardiolipin antibody) a SLE-betegek 16−60 százalékánál mutathatók ki. Az IgG ACA-k a thrombosis és az antifoszfolipid szindróma kockázati tényezői, a renovaszkuláris események kockázatában betöltött szerepük ugyanakkor ellentmondásos. Nem minden ANA-pozitív SLE-betegnél alakul ki antifoszfolipid szindróma, és az ANA-negatív betegeknél is előfordulhatnak trombotikus szövődmények. Az ACA-k esetén gyakoribbak a terhességi szövődmények SLE-ben. A titerek a betegség aktivitásával párhuzamosan változnak, ami talán magyarázatot adhat a súlyos vesebetegséggel való összefüggésekre.

 

Kiegészítő laboratóriumi vizsgálatok SLE-ben

Akutfázis-proteinek/citokinek

A vörösvérsejt-süllyedési sebesség a SLE aktivitásának szenzitív, de nem specifikus indikátora, de csak lassan követi a betegség aktivitásában bekövetkezett változásokat. A C-reaktív protein (CRP) féléletideje rövid, és gyorsan követi az akut gyulladás lefolyását. A magas CRP alapján elkülöníthető egymástól a bakteriális infekció és az aktív SLE, amikor is a CRP szintje általában alacsony, ám a CRP súlyos lupus sepsisben emelkedett lehet.

A szolubilis interleukin-2-receptor vagy tumornekrózis-faktor-receptor szintje a betegség aktivitását tükrözheti, ugyanakkor nem specifikus SLE-re, és klinikai relevanciája nem tisztázott.

 

Komplement

Bár a SLE-t immunkomplexek jelenléte kíséri, az immunkomplex-tesztek eredménye rosszul reprodukálható, nem specifikusak és ritkán hasznosak, kivéve a krioglobulinokat. A komplementvizsgálatok ritkán hasznosak SLE-ben.

 

Anti-C1q antitestek

A SLE-betegek 90 százalékánál anti-C1q antitestek mutathatók ki ELISA-val, de ezek ugyancsak jelen vannak membranoproliferatív glomerulonephritisben és rheumatoid vasculitisben is. A magas titerek proliferatív glomerulonephritisszel társulnak, ám ezen antitestek klinikai alkalmazhatósága meglehetősen behatárolt.

 

A betegség monitorozására a süllyedés vizsgálata a legegyszerűbb módszer: az akut fázis reakcióval arányosan fokozódik a plazmánál mintegy 6-7%-kal nagyobb sűrűségű vörösvérsejtek ülepedésének a sebessége. A süllyedést az akut fázis fehérjék eltérő módon befolyásolják (alfa-globulin - 27%, fibrinogén - 55%, immunglobulin - 11%).

(Fontos megjegyezni, hogy a gyulladás intenzitását jelző C-reaktív protein, CRP SLE-ben nincs arányban a betegség aktivitásával. Ennek oka, hogy az SLE-ben nagy mennyiségben felszabaduló I-es típusú interferonok gátolják a májban a CRP termelődését. SLE-s betegnél a CRP-szint emelkedése inkább infekciót valószínűsít.)

 

 

Forrás ( medicalonline )