A HIV

Magyarországon a HIV fertőzöttek pontos számát nem, csupán a regisztrált eseteket ismerjük. A tünetmentes HIV fertőzöttek száma ennek három-négyszerese is lehet! 
2015.12.31-i státusz szerint összesen: 271 új HÍV fertőzött, 43 fő új AIDS beteg Magyarországon. A HÍV-vel élők száma 3116, az 1985-től kiszűri esetek száma. 
( http://www.aidsinfo.hu/statisztika_magyar_t ,http://anonimaids.hu/hirek/hiv-aids-magyarorszag-2015/ ) 

* A HIV-1, amely a világjárványért leginkább felelős és
* a HIV-2, amely elsősorban Nyugat-Afrikában elterjedt, de fertőzöttek elszórtan világszerte előfordul, leggyakrabban kettős HIV-1/2 fertőződésként.

 

Története

1981-ben az USA-ban, San Franciscóban figyeltek fel egy beteg különös halálára. A fiatal homoszexuális férfi halálát tüdőgyulladás okozta, amit a Pneumocystis Carinii opportunista kórokozó váltott ki. Az első megbetegedést továbbiak követték az USA-ban, majd hasonló esetekről számoltak be Közép-Afrikában, Dél-Amerikában és később Európában is, de ezeket csak később hozták kapcsolatba egymással. A vizsgálatok kiderítették, hogy a betegséget valamennyi esetben ugyanaz a kórokozó idézte elő. Az opportunista fertőzésekkel és drasztikus CD4+ T-sejtszám-csökkenéssel jellemzett állapotot szerzett immunhiányos tünetegyüttesnek (Acquired Immunodeficiency Syndrome – AIDS) nevezték el. A betegséget kiváltó vírust 1983-ban csaknem egyidőben azonosította több kutatócsoport, és Human Immundeficiency Virusnak (HIV) nevezték el. A vírus felfedezésért Montagnier és Barre-Sinoussi csak jóval később, 2008-ban kapott Nobel-díjat. Korábban ők ismerték fel, hogy a vírus az immunválasz számára létfontosságú T-limfocitákat fertőzi meg, és a betegség előrehaladtával a T-sejt-funkció kiesése teremt lehetőséget az opportunista kórokozók megtelepedésének. Ez utóbbiak okozzák végül a beteg halálát, jóllehet az egészséges immunrendszer könnyűszerrel leküzdené őket.

Az AIDS történetéről a felfedezéséig (1981) a visszatekintő vizsgálatok (a HIV evolúciós genetikai változásai) és a korábban eltett vér- és szövetminták elemzései szolgáltatnak adatot.
Valószínűleg Közép-Afrika területén az 1900-1930-as években került át a majmokat megbetegítő SIV az emberre, amelyből kialakult a HIV (M HIV-1). A legrégebbi minta, melyből kimutatható 1959-ből Kinshasából egy bantu férfitől származik. Szintén erről a területről egy nőből vett 1960-ból származó mintából a HIV egy másik altípusa volt kimutatható. A két minta közötti viszonylag nagy (12%) genetikai távolság arra enged következtetni, hogy a HIV az adott területen már több évtizede jelen volt.
A legkorábbi dokumentált eset valószínűleg az angliai Manchesterben 1959-ben elhunyt 25 éves férfié volt, akinek összeomlott az immunrendszere. Orvosai az esetet orvosi folyóiratban is publikálták, illetve több szövetmintát is megőrizek. Ezekből 1990-ben azonosították a HIV genetikai alkotórészeit.
A másik valószínűleg legkorábbi eset az 1959-ben elhunyt haiti származású 49 éves férf lehetett, mivel AIDS-re jellemző tünetei voltak, azonban vizsgálható mintákat nem őrizek meg tőle, így az eset nem bizonyított.
Az első USA-ban azonosított eset az 1969-ben az amerikai Missouriban elhunyt tinédzseré volt, akinek szintén az immunrendszere omlott össze. Mintáiból 1987-ben mutatták ki, hogy HIV fertőzött volt.

* A HIV fertőzöttség szempontjából nem biztonságos szexuális kapcsolatot követően,
* közös tű, fecskendő használat után (pl. intravénás kábítószer használat),
* HIV fertőzött ellátása közben annak vérével szerzett eszközzel okozott sérülés esetén.-

 

Tünetek, lefolyása

 

A HIV-fertőzés lefolyása három szakaszra osztható: kezdeti fertőzésre, tünetmentes szakaszra és súlyos immun-elégtelenséggel jellemzett végső stádiumra. AIDS-nek, azaz szerzett immunhiányos tünetegyüttesnek voltaképpen csak ezt az utolsó szakaszt nevezik.

A szervezetbe bejutva a vírus gyorsan szétterjed, sokféle sejttípust fertőz, a vérben pedig vírusrészecskék nagy tömege jelenik meg. Ez a kezdeti fertőzés, amely sok esetben influenzaszerű tünetekkel jár. A vírus pünkösdi királysága azonban csak néhány hétig tart: hamarosan kialakul a szervezet specifikus, a HIV ellen irányuló immunválasza. A vérben a vírusrészecskéket megkötő antitestek jelennek meg, a fertőzött sejteket pedig a szervezetben járőröző citotoxikus T-sejtek (limfociták) kezdik pusztítani. A legtöbb esetben az immunválasz annyira hatékony, hogy a vírus szintje a vérben néhány hét leforgása alatt kevesebb, mint századrészére esik vissza, és csak a legérzékenyebb eljárásokkal mutatható ki. „Szokványos” vírusfertőzések esetében a harc kimenetele ekkorra el is dől: vagy a szervezet győzi le a vírust, vagy a vírus a szervezetet, de egyikőjüknek pusztulnia kell. Tipikus példa erre az influenza, amely rendszerint néhány hét alatt lezajlik. A HIV esetében azonban – úgy tűnik – a szervezet győzelme sosem teljes: a vírus visszaszorul ugyan, de nem tisztul ki teljesen a szervezetből. Önmagában ez még nem példa nélküli – többségünk egy életen át együtt él bizonyos herpeszvírusokkal anélkül, hogy tudna róla. Ezek a kórokozók azonban többnyire lappanganak, alig fertőznek új sejteket, és csak nagy ritkán okoznak komolyabb betegséget.

A HIV különleges: látszólag évekig lappang, valójában azonban folyamatosan aktív, és lassan felőrli az immunrendszer ellenállását. Ezt a hosszú időszakot – amely a HIV-ellenes immunválasz kialakulásától a súlyosabb tünetek megjelenéséig tart – nevezzük lappangási vagy tünetmentes szakasznak. Az utóbbi elnevezés találóbb, hiszen a vírus folyamatosan hatalmas tömegben fertőz újabb sejteket, a kezdetben rendkívül hatékony immunválasz pedig folyamatosan pusztítja ezeket. A kép állóháborúra emlékeztet, de a frontvonal sajnos fokozatosan eltolódik: a gyengülő immunrendszer mellett a szervezetben egyre nagyobb mennyiségű vírus jelenik meg. Az egyik elsőként felismert változás, hogy a fertőzés legfontosabb célpontjainak, a CD4⁺ T-sejteknek a száma folyamatosan csökken. Mivel e sejtek központi szerepet töltenek be az immunrendszer működésében, pusztulásuk egyik fõ oka lehet a fertőzésre jellemző immun-elégtelenség kialakulásának.

A betegség kimenetele – a legújabb kezelések nélkül – nem kétséges: a fertőződés után átlagosan nyolc-tizenkét évvel a CD4⁺ T-sejtek száma kritikus érték alá süllyed, a legyengült immunválasz többé nem képes gátat szabni a szervezetet folyamatosan ostromló kórokozóknak, beköszönt a két-három évig húzódó AIDS-szakasz. A normális körülmények között ártalmatlan egysejtűek, gombák és baktériumok tömege árasztja el a szervezetet, s végül ezek az opportunista fertőzések oltják ki a beteg életét.

Az eddig leírtakkal a legtöbb kutató többé-kevésbé egyet is értene, a részleteket és az okokat illetően azonban – amint arra írásunk elején utaltunk – már megoszlanak a vélemények. Az AIDS kialakulásának legvalószínűbb közvetlen oka a CD4⁺ T-sejtek számának csökkenése, így először ennek hátterét vizsgáljuk. Ezután megpróbálunk választ találni arra a kérdésre, hogy az immunrendszer miért nem képes elpusztítani a vírust, majd a betegség előrehaladásáért, a beteg állapotának romlásáért felelős folyamatokat keressük. Végül a gyógyítás és kezelés jelenlegi módszereit és jövőbeli reményeit mutatjuk be.

 

Miért fogyatkoznak a CD4⁺ T-sejtek?

A legkézenfekvőbbnek tűnő válasz az volna, hogy a vírus pusztítja el a CD4⁺ T-sejteket. A vizsgálatok szerint ez a sejttípus a HIV legfontosabb célsejtje, tehát elsősorban ezeket a sejteket fertőzi, bennük szaporodik. Az agresszívebb vírusok esetében, amilyen például az influenza, ez a folyamat rövid időn belül a fertõzött sejt pusztulásához vezet, és laboratóriumi körülmények között a HIV-törzsek némelyike is mutat hasonlót. A kutatók jelentős hányada mégis úgy vélekedik, hogy a szervezeten belül elhanyagolható ez a citopátiás – azaz sejtpusztító – hatás. A legtöbb HIV-törzs alig károsítja a fertőzött sejteket, emellett a CD4⁺ sejteknek csak rendkívül kis hányadából mutatható ki vírus: a lappangási időszakban több mint tízezer egészséges sejtre jut egy fertőzött. Nehéz elképzelni, hogy ilyen kevés sejt fertőzése hogyan vezethet a teljes sejtállomány jelentős csökkenéséhez.

Egy alternatív elmélet szerint a fertőzött sejtek pusztulásáért nem a vírus, hanem az ellene irányuló immunválasz a felelős. Elképzelhető, hogy a sejtek remekül együtt élnének a vírussal, de a HIV ellen kialakuló citotoxikus T-sejtek felismerik és elpusztítják őket. Az elképzelés bizarr: a szervezet önmagát teszi tönkre, miközben szabadulni próbál egy egyébként ártalmatlan vírustól. Ismerünk olyan példát a vírusfertőzések köréből, melyben egészen bizonyosan ehhez hasonló folyamat zajlik. Tünetek csak abban az esetben jelennek meg, ha az immunválasz hatékonyan működik: ilyenkor a citotoxikus T-sejtek tömegesen pusztítják a fertőzött máj- és immunsejteket, ami májkárosodáshoz, illetve az immunrendszer gyengüléséhez vezet. A problémát az okozza, hogy a vírus az immunválasz ellenére sem tűnik el a szervezetből, hanem újabb sejteket fertőz, így a citotoxikus immunválasz folyamatosan hatalmas mennyiségű sejtet pusztít el, ami idővel végzetes károsodást okoz. Az LCMV az egér, a HIV az ember halálához vezet. Amíg azonban az LCMV esetében meggyőző bizonyítékok támasztják alá az ismertetett immunpatológiai hatásmechanizmust, a HIV esetében ez csak egy a számos elképzelés közül. Az elmélet akkor nyerne megerősítést, ha olyan fertőzöttet találnánk, akiben nem alakul ki citotoxikus immunválasz, így ellenőrizhető lenne, hogy a vírus önmagában okoz-e károsodást. Ilyen esetet azonban egyelőre nem ismerünk.

A HIV Th-sejtekre nézve citopatikus hatása miatt az AIDS kialakulását eleinte szinte kizárólag Th-sejthiánnyal és az ennek következtében összeomló immunvédekezéssel magyarázták. A folyamat azonban ennél sokkal összetettebb. A CD4⁺ T-sejtek számának csökkenése nem kizárólag a HIV-fertőzés következménye, hanem az immunrendszer regulációjában kialakuló zavar vezet végül a teljes immunológiai válaszképtelenséghez. A CD4⁺ T-sejtek számának és működésének fokozatos csökkenése mellett egyre súlyosbodó zavar lép fel más, immunológiailag kompetens sejtek működésében is. Az AIDS-et a krónikus GVHD során leírt generalizált autoimmun folyamatok és a citokinegyensúly zavara is jellemzi, melyek a nyirokszervek fokozatos destrukcióját okozzák, és lehetetlenné teszik az immunrendszer sejtjeinek újraképződését, az elpusztult sejtek pótlását. A Th-sejtek pusztulása többféle mechanizmusra vezethető vissza. Így pl. a HIV közvetlen sejtölő hatására, szuperantigénként való viselkedésére, szincicium-formáló, ill. közvetlenül apoptózist indukáló képességére. Ezek mellett más tényezők is előtérbe kerülnek, mint az immunválaszt kísérő citokinegyensúly eltolódása Th2-irányba, egyes citokinek (IL-1, TNFα, IL-10, IL-6) termelésének indukciója, továbbá autoimmunitást kiváltó epitópok megjelenése. HIV-vel fertőzött makrofágok nagy mennyiségben termelnek IL-1-et, TNFα-t, IL-6-ot és IL-10-et, az IL-12 termelése viszont csökken. Ez a citokinprofil elsősorban a Th2-sejtek aktiválódásának kedvez, és egyidejűleg a Th1-sejtek anergiájához vezet. Mivel a HIV-replikációnak a Th2-fenotípus jobban kedvez, e sejtek dominanciája gyorsítja az AIDS kialakulását és lefolyását. A TNFα a transzkripció, az IL-6 pedig a transzláció szintjén közvetlenül is növeli a HIV-replikációt. Emellett, ezeknek a citokineknek a túlsúlya hozzájárul a B-sejtek folyamatos aktivációjához, a poliklonális ellenanyagszint emelkedéséhez, B-sejtes tumorok kialakulásához. Az IL-1β és a TNFα okozza a betegséget kísérő lázat, fogyást, egyes neurológiai tüneteket is. A fertőzött makrofágok, a TNFα, az IL-1β, az adhéziós molekulák és a leukotriének hatásának következtében, a vér-agy gáton keresztül bekerülhetnek az agyba. A megfertőződő mikrogliasejtekből felszabaduló neurotoxinok idegrendszeri károsodást idéznek elő.

 

Ablakperiódus

A HIV fertőzés kimutatása a használt vizsgálati módszertől, teszttől függően az eseményt követő 12.-90. nap után lehetséges. Fontos, hogy az úgynevezett ablak vagy szürke periódusról érdeklődjön a mintavétel előtt! „Ablak” periódusnak azt az időszakot nevezzük, amíg a HIV vírus jelenlétét semmilyen laboratóriumi vagy egyéb eljárással nem lehet kimutatni. Ez az időszak a fertőződést követő 1 hónapig tart. Ez alatt a vírus hordozója már továbbadhatja a fertőzést.